טיפול בית | בזקנים המוגבלים בתפקודם | אסתר יקוביץ, עורכת

171 טיפול בית בזקנים המוגבלים בתפקודם נספח 2: טופס בקשה ודיווח על הכללת חולה במסגרת היחידה לאשפוז בית לכבוד היחידה לאשפוז בית פקס: _____________ פרטי החולה: שם משפחה: _______________ שם פרטי: ________________ מס' זהות: ________________ שנת לידה: _______________ כתובת: ____________________________ טלפון/פלאפון: _____________ הופנה מהקהילה מרפאה: _________ שם רופא משפחה: _________ תאריך הפנייה:__________ מאושפז בבית חולים: שם בית חולים: ___________________ מחלקה: _____________________ תחום הטיפול פנימית א. תת-חריפה ב. ס. מורכב  .1 אי-ספיקת לב  .2 אונקולוגי: א. סוף החיים ב. טיפול פעיל  .3 מונשמים א. מ. נוירולוגית ב. מחלה אחרת  .4 אבחנה תמציתית/תחום קליני _____________________________________ מאפיינים/צרכים מיוחדים/הערות __________________________________