טיפול בית | בזקנים המוגבלים בתפקודם | אסתר יקוביץ, עורכת

234 חלק שני אל צוות היחידה. תהליך דומה מתבצע בעת החזרת החולה לרופא המשפחה לצורך המשך מעקב וטיפול. לחולה המשולב ביחידה תיבנה תכנית טיפול ויוגדרו מי הם אנשי המקצוע שיטפלו בו באופן פעיל. לצורך זה ינפיק הרופא הפניה לכל איש מקצוע נדרש. כל מטפל יבקר את המטופל בתיאום עימו או עם המטפל העיקרי ויבנה תכנית התערבות מוגדרת, הכוללת את מטרות ההתערבות ובמידת האפשר, הערכה לגבי משך ההתערבות. תכנית ההתערבות היא מולטי-דיסציפלינרית וכוללת התייחסות מקיפה לצורכי החולה והסביבה שבה הוא חי. משמע, שבנוסף להיבטים רפואיים וסיעודיים תיבדק התאמת הסביבה לצרכיו הנוכחיים של החולה ואם יש צורך יוגדרו הדרכים להתאמתה - שינוי מבנה הדיור, התאמת החללים, שימוש באביזרי עזר לשיפור התפקוד, ועוד. כמו כן, יישקלו היבטים סוציאליים, כולל מיצוי זכויות ויכולת המטפל העיקרי להתמודד עם הצרכים החדשים. שיקולים אלה יהוו חלק מתכנית הטיפול ומשך השהייה ביחידה. שני כלים מרכזיים עומדים לרשות הצוות על מנת לאפשר שקיפות של מידע בין חברי הצוות הרבים ושל צורכי המטופל, לאור השינוי במצבו: הראשון הוא ישיבת הצוות השבועית, שבה דנים בקליטת מטופלים חדשים. אנשי הצוות מדווחים על תוצאות ההערכה ועל תכניות הטיפול, התקדמות המטופלים ומתקבלות החלטות על שחרורים מהיחידה. כלי זה של ישיבות צוות הוא משמעותי, שכן הוא מאפשר ראייה כוללנית של צורכי המטופל. בישיבה זו, לכל חולה ממונה מתאם טיפול על פי הצרכים הדומיננטיים שלו. לדוגמה, לחולה סיעודי עם פצעי לחץ יהיה זה איש הסיעוד ביחידה, בעוד שלגבי חולה שיקומי יהיה זה הפיזיותרפיסט. מתאם הטיפול אחראי על מסגרת הטיפול הכוללנית בחולה, כולל תיאום בין כל הגורמים המקצועיים המטפלים, דיווח, קשר עם החולה ומשפחתו לייעוץ ולהדרכה וקשר עם גורמי טיפול נוספים על פי הצורך. כלי שני העומד לרשות הצוות הוא "רשומת טיפולי בית", שהוא תיק ממוחשב, שהותאם לצורכי היחידה, שבו מנהלים כל חברי הצוות את רישומי הטיפול שלהם בתיק הרפואי של החולה. בדומה לתיק ידני, גם בתיק הממוחשב לכל איש מקצוע יש חוצץ, שבו הוא מנהל את רישומיו וקיימת הרשאה לכל חברי הצוות להיכנס לצפייה בלבד ברישומים אלה. כך יכול כל איש צוות, העתיד לפגוש את החולה, לעיין בתיק הממוחשב, לקבל את המידע העדכני ביותר ולהתאים את הטיפול הנדרש למצבו של החולה. חוצץ מיוחד הוקדש לגיליונות של ישיבות הצוות, שבהם מתועדות החלטות הישיבה, תכנית הטיפול העדכנית ודיווחי התקדמות של החולה. יש לציין, שלתיק זה נדרשת הרשאה מיוחדת ורק עובדי היחידה יכולים להיכנס אליו. לאורך השהות ביחידה קיימת תנועה בין הקבוצות השונות, המשקפת את השינויים ואת הדינמיקה במצב החולה. למבנה זה חשיבות רבה, שכן הדבר מאפשר אבחנה ברורה בין חולה במחלות כרוניות קשות שמצבו יציב, לחולה פעיל, שמחלתו אינה מאוזנת ולכן הוא זקוק לטיפול אינטנסיבי יותר. החשיבות לעבודת היחידה נובעת מהיכולת לזהות חולים,