"הארגון - המגזין החברתי של ישראל" | 72 | יולי 2024, תמוז תשפ"ד

ב"שקל ראשון"? ממלאים טופס ייעודי שנמצא באזור האישי באתר חברת הביטוח (חפשו "הודעות ועדכונים"). ניתן גם להיעזר בסוכן הביטוח. איך המעבר מ"שקל ראשון" למשלים שב"ן ישפיע על עלות הביטוח? משלים שב"ן היא פוליסה זולה יותר, לכן מבוטח שיעבור ישלם פרמיות זולות בעשרות אחוזים. עוד בטרם הרפורמה הפער בין הביטוחים יכול היה להגיע שקל בשנה, 1,000־ ליותר מ וכעת, מכיוון שביטוחי "שקל ראשון" מתייקרים בממוצע, הפער 39%־ ב , למשל, 61 גדל. מבוטח בן שקל לחודש 252-208 ישלם 523-399־ על משלים שב"ן, ו שקל בחודש על "השקל הראשון", כלומר פער של אלפי שקלים בשנה. בהנחה שיש לי משלים שב"ן, מה קורה אם אני צריך לעבור ניתוח? אם השב"ן מציע את אותו הכיסוי שחברת הביטוח מציעה, למשל ניתוח אצל רופא מסוים, המבוטח יוכל לתבוע רק את השב"ן, ולאחר מכן יוכל לקבל מחברת הביטוח החזר של השתתפות עצמית, במקרה שאכן נדרש לשלם השתתפות עצמית. יש לי משלים שב"ן, המנתח שאני רוצה עובד גם עם השב"ן וגם עם חברת הביטוח, אבל התור בחברת הביטוח מוקדם יותר. אוכל להשתמש בביטוח הפרטי? לא, כל עוד המנתח עובד עם קופת החולים, גם אם זמן ההמתנה ארוך – לא יתאפשר לתבוע את חברת הביטוח. אם יש לי משלים שב"ן והמנתח לא עובד עם קופת החולים שלי, אני אוכל ללכת אליו דרך הביטוח הפרטי? כן, אם פוליסת משלים שב"ן של חברת הביטוח מציעה ניתוח אצל רופא מסוים, והשב"ן אינו עובד עמו, תוכל לתבוע את חברת הביטוח. מה היתרונות של "שקל ראשון" בהשוואה למשלים שב"ן? ביטוח "שקל ראשון" מאפשר לעבו ד מו ל גוף אחד בלבד – חברת הביטוח. זה עשוי להיות מועיל במקרים מסוימים, למשל כשמנתח שעובד גם עם קופת החולים וגם עם חברת הביטוח זמין מוקדם יותר דרך חברת הביטוח. האם הבירוקרטיה בחברות הביטוח פשוטה יותר? אין כל מדד רשמי שמשווה בין הליכי הגשת התביעות, ולכן קשה להשיב על כך. חשוב לדעת שחברות ביטוח רבות מציעות ליווי במיצוי זכויות והגשת תביעה מול השב"ן. האם זמינות הרופאים ב"שקל ראשון" גבוהה יותר? "אי ן עדו י ות מוכחות וחותכות שיש פערי זמינות מובהקים בין האפשרויות", אמרה רכזת בריאות באגף התקציבים באוצר, יעל לינדנברג, מנשות המקצוע המרכזיות שאחראיות על הרפורמה. עם זאת, ייתכנו בהחלט מקרים שבהם הזמינות תהיה גבוהה יותר בחברות הביטוח, שגם משלמות שכר גבוה יותר למנתחים. בסופו של דבר, מבוטח "שקל ראשון" מסתכל על שני תורים שונים, ויכול לבחור את המוקדם שבהם. מזהירים אותי שקופות החולים לא יעמדו בעומס וייווצרו עומסי ענק. אין ספק שהרפורמה היא שעת מבחן גדולה עבור מערכת הבריאות הציבורית. עם זאת, כחלק מאישור הרפורמה, האוצר התחייב להעביר מאות מיליוני שקלים לתקציב מערכת הבריאות הציבורית, בסכום שייקבע בהתאם לכמות הפעילות שתוסט מהמערכת הפרטית לשב"ן. עבור המחצית הראשונה 100 ־ הועברו כ 2024 של מיליון שקל. "אני לא מחכה לראות בשטח מה קורה ואז מתקצבת, אלא מראש העברנו תקציבים מתוך הבנה שהמערכת צריכה להיערך", אומרת לינדנברג. האם השינויים חלים גם על תחומים נוספים, למשל תרופות וכיסוי אמבולטורי? הרפורמה נוגעת רק 2024 יולי | תמוז תשפ״ד 75