"הארגון - המגזין החברתי של ישראל" | 72 | יולי 2024, תמוז תשפ"ד

לניתוחים, המרכיב היקר 70%־ ביותר בביטוחים (כ מעלות הביטוח). עברתי למשלים שב"ן, אבל אני רוצה להוזיל עוד יותר את הביטוח. יש דרך לעשות זאת? כן, כל חברות הביטוח מחויבות להציע כיום ביטוח משלים שב"ן עם תשלום השתתפות עצמית של עד שקל, שבו הפרמיות 5,000 מעט נמוכות יותר. למה פוליסות "שקל ?39%־ ראשון" מתייקרות ב אחד הצעדים הנוספים שקבעה המדינה במסגרת הרפורמה הוא שאם מבוטח עבר ניתוח דרך השב"ן והוא מחזיק במקביל בביטוח "שקל ראשון", חברת הביטוח תצטרך לשלם חלק גדול מעלות הביטוח לקופת החולים (מה שנקרא בעגה המקצועית "שיבוב"). זאת בשונה מהמצב עד היום, שבו חברות הביטוח תמרצו מבוטחי "שקל ראשון " לתבוע קודם כל את השב"ן, וכך הן נהנו מפרמיות על כיסוי שבפועל הן לא סיפקו. "מעצם זה שהמחירים כעת עולים אתה מבין שמדובר במוצר שבהגדרה התבסס על המנגנון של השב”ן", מדגישה לינדנברג. אילו אינטרסים ותמריצים כלכליים עליי להכיר? ביטוחי "שקל ראשון" היו ביטוחים רווחיים במיוחד עבור חברות הביטוח. 2021־ עד כמה רווחיים? ב 2. 3 מבוטחים שילמו מיליארד שקל על פוליסות מסחריות, ועלות הניתוחים מיליון שקל - 940 עמדה על פחות ממחצית הסכום. רוב חברות הביטוח פנו לסוכני הביטוח והודיעו להן שישלמו להם עמלות חד־פעמיות על כל מבוטח שיישאר בפוליסת "שקל ראשון". מבחינת סוכני הביטוח, מעבר לעמלות המכירה החד־הפעמיות שצוינו, סוכני הביטוח מקבלים עמלה שוטפת מדי חודש, כל עוד הביטוח קיים. עמלה זו מחושבת כאחוז מהפרמיות שמשלם המבוטח. לכן ככל שהפרמיות גבוהות יותר, ובשקל ראשון הן יכולות להיות פי שלושה יקרות יותר, כך הסוכן מרוויח יותר. מטרות, יתרונות וחסרונות הרפורמה: יתרונות הרפורמה – צמצום כפל ביטוחים מטרתה של הרפורמה היא לצמצם את כפל הביטוחים (לכאורה) שעולה בממוצע שקל 2,000־ למשק בית כ בשנה ולחזק את מערכת הבריאות הציבורית. כמו כן, לייעל את תהליך הביטוח ולחזק את הרפואה הציבורית. הגברת כח המיקוח של – על ידי הכנסת הציבור נדבכים מובנים של כיסוי ותנאים מפורשים על מבני פוליסה ומכירות, הרפורמות מבקשות להגביר את כוח המיקוח של הציבור מול חברות הביטוח ולאפשר הבנה והשוואה טובה יותר של מוצרי ביטוח בריאות. התוצאה אליה מצפים היא מערכת ביטוח בריאות יעילה, שקופה ונגישה יותר המשרתת טוב יותר את האזרחים. השוואה נוחה בין פוליסות ביטוח – – לפוליסת מבנה אחיד הבריאות בסיסית (השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל) נקבע מבנה אחיד. כלומר, חברות הביטוח ישווקו את הפוליסות הללו באותו הנוסח. הדבר נועד לצורך השוואה בין ביטוחי בריאות של החברות השונות. בנוסף, הוגדרו חמישה רבדים לביטוח הבריאות, כאשר הרובד הראשון הוא פוליסת בריאות בסיסית. פוליסת הבריאות הבסיסית כוללת השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל שלא קיימים בחוק הבריאות. רבדים אחרים, בהם רבדים הכוללים פוליסות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל ופוליסות אמבולטוריות, ניתנים לרכישה רק בתנאי שהרובד הראשון קיים – ולא חשוב באיזו חברת ביטוח. חסרונות הרפורמה – צפי לתורים ארוכים החיסרון הגדול הוא שמאחר וכולם יחויבו להפעיל שב"ן, התורים בשב"ן יתארכו ויהיו לפחות כמו התורים במסגרת חוק הבריאות וכנראה ארוכים יותר. – התייקרות הפרמיות בנוסף, כל מי שיישאר בפוליסה מ"שקל ראשון" חברת הביטוח תצטרך לפצות את קופות החולים ולכן ייקרו את הפרמייה למבוטחים. – השינוי בעלות הפרמייה בתחום הניתוחים, עד היום הפער בין משלים שב"ן .20% ל"שקל ראשון" היה כ .40% עכשיו הפער יהיה כ קבלת החזר/פיצוי על – בחברות הגדולות יש ניתוח הסדרים עם מספר רב של רופאים ועם רוב בתי החולים בארץ והמבוטח/ת לא יצטרך להוציא כסף מכיסו. בחברות הקטנות והישירות המבוטח יקבל פיצוי לאחר ביצוע הניתוח. לגבי פוליסות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל – המבוטח יכול פוליסות: 3 לבחור בין . פוליסת ניתוחים בישראל 1 משלימה לשב"ן (הביטוח המשלים של קופת החולים), עם השתתפות עצמית של .₪ 5,000 . פוליסת ניתוחים בישראל 2 משלימה לשב"ן (הביטוח המשלים של קופת החולים), ללא השתתפות עצמית. . פוליסת ניתוחים בישראל 3 ("מהשקל הראשון"), ללא השתתפות עצמית. רבדים נוספים כוללים כיסויים כמו ייעוץ ובדיקות, אבחון רפואי מהיר, שירותים לילד, טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ועוד. ניתן לרכוש רק חלק מהרובד הבסיסי, אך לא ניתן יהיה להתקדם הלאה לרכישת פוליסת ניתוחים בישראל ו/ או פוליסה אמבולטורית. – הנחות לטווח ארוך בעקבות הרפורמה, משווקי הפוליסות שמעוניינים לתת הנחה, יצטרכו לתת את ההנחה בשיעור קבוע ולזמן ממושך של עשר שנים לפחות. ההוראות חלות על פוליסות שנמכרו , ולא 1.10 . 23 - החל מ רטרואקטיבית על הנחות שכבר ניתנו. ניתן גם להיכנס לאתר הר הביטוח ושם למצוא את המידע: /https://harb.cma.gov.il חברים כל האמור לעיל הנו בבחינת מידע כללי בלבד המיועד להבהרה והסברה ומובא לנוחות הקורא בלבד. אין לראות באמור הצעה או ייעוץ כלשהו. אין לראות במידע המלצה כלשהי וכל שינוי שאתם מבצעים על אחריותכם בלבד! 2024 הרפורמה בביטוחי הבריאות יוני 2024 יולי | תמוז תשפ״ד 76